NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI)

痛み、または不快感

1) この１週間で、次にあげる場所に痛みや不快感を感じましたか。

a. 直腸と精巣（こうがん）の間　（会陰部） はい　　いいえ
b. 精巣（こうがん）　 はい　　いいえ
c. 　ペニスの先（排尿以外の時に） はい　　いいえ
d. 腰より下、恥骨や膀胱のあたり はい　　いいえ

2) この１週間で、次のようなことはありましたか。

a. 排尿時の痛み、または灼けるような感じ   はい　　いいえ
b. 性的な絶頂期（射精）の間、またはその後の痛み、または灼けるような感じ   はい　　いいえ

3) この１週間を通じて、上にあげた場所のいずれかが痛んだり、灼けるように感じたことはどのくらいありましたか。

  1. まったくなかった
  2. まれに
  3. 時々
  4. しばしば
  5. 通常
  6. 常に

4) この１週間を通じて、いまお伺いしたような症状があった日の痛みや不快感を平均すると、どれくらいになりますか。

まったく痛くないのを０点、想像できる限りもっとも痛い痛みを１０点として、何点になりますか。０〜１０の数字でお答え下さい。

　（　　　　　　）点

排尿

5) この１週間を通じて、排尿後にまだ尿が残っている感じはありましたか。

  1. まったくなかった
  2. ５回に１回より少ないが、あった
  3. ２回に１回より少ないが、あった
  4. だいたい２回に１回くらいはあった
  5. ２回に１回以上あった
  6. ほとんど毎回あった

6) この１週間を通じて、排尿後２時間以内に再度トイレ（おしっこ）にいかなければならないことは、どのくらいありましたか。

  1. まったくなかった
  2. ５回に１回より少ない
  3. ２回に１回より少ない
  4. だいたい２回に１回くらい
  5. ２回に１回以上
  6. ほとんど毎回

症状のための支障

7) この１週間を通じて、症状のために自分の日常生活がどの程度さまたげられましたか。

  1. まったくさまたげられなかった
  2. ほんの少しさまたげられた
  3. いくぶん、さまたげられた
  4. 非常にさまたげられた

8) この１週間を通じて、どのくらい自分の症状について悩んでいましたか。

  1. まったく悩まなかった
  2. ほんの少し悩んだ
  3. ある程度悩んだ
  4. 非常に悩んだ

生活の質

9) この１週間のような症状が今後もずっと続くとしたら、あなたはどう思いますか。

  1. 非常に満足
  2. 満足
  3. だいたい満足
  4. 半分満足
  5. やや不満
  6. 不満
  7. まったく我慢できない
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