膀胱内注入療法についての説明

膀胱内注入療法（膀注療法）とは、管（カテーテル）を通して膀胱の中に直接薬剤をいれて膀胱の病気の治療や再発の予防を行う治療法です。
今回あなたの病気に対して、膀注療法が必要と考えられますので、あなたの同意のもとにこの治療法を行いたいと思います。
注入後は膀胱全体に薬剤が行き渡るように、いろいろな体位をとってください。

合併症としては、頻尿、排尿時痛、血尿、尿失禁、排尿困難などがあります。BCG療法の方に限り、発熱、関節痛、呼吸困難などの可能性があります。合併症の強い場合は、合併症に応じて対策をとるとともに、薬剤の減量、治療の中断、中止などを考えます。

あなたに使用する薬剤は

• □ BCG □MMC　□アドリアマイシン　□ファルモルビシン
• □ その他（　　　　　　　　　　　　　）　　　　です。

治療期間／頻度は

• □ ６週間　□８週間　□１０週間
• □ 週１回　□週２回　□２週に１回　
• □その他（　　　　　　　　）　　　　　　　　　です。

１回の治療時間は

□５〜１０分　□３０分　□１時間　□２時間　　です。
この間はできるだけ排尿しないようにして下さい。がまんできなければ排尿してもらって結構です。がまんできる場合でも、決められた時間がたてば、排尿するようにしてください。

平成　　　年　　　月　　　日

泌尿器科医師　　　　　　　　　　　　　　　　印

同意書

私は、膀胱内注入療法に関して、必要性、合併症その他についての説明を了解し、その実施に同意しました。

平成　　　　年　　　　月　　　　日

　　患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　患者住所